自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    （原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

    被告人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    案由：

    请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）

    事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

    此致

    ××××人民法院

                                                           自诉人：（签名或盖章）

                                                             ××××年×月×日

    附：一、本诉状副本×份（按被告人数确定份数）；

    二、证据×份；

    三、其他材料×份。

    注：

    （2）“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。

    （3）“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求

    （4）“事实与理由”部分应写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等（包括证据情况、证据来源，有证人的，载明证人姓名、住所、联系方式等）。

    （5）在起诉状尾部，要填写准确应致送的人民法院和具状时间，并由本人签字，是法人或其他组织的，由法定代表人或负责人签字并加盖单位公章。