[案情]

    李先生是河南省林州市某运输公司职工，虽然他们单位所有职工参加了社会医疗保险（以下简称“社保”），但他在做保险推销员朋友的劝说下又在林州某保险公司购买了一份意外伤害综合保险。按朋友的话说，得为自己多打算，多一份保险，就可多得一些保障。

    2005年1月4日，李先生因意外交通事故受伤住院，花去医疗费7000多元，其中由社保报销6300余元，个人支付700余元。4月28日，李先生向保险公司提出理赔申请，保险公司表示他可以凭原始发票和医药费清单按保险协议报销，但如果李先生在社保部门已报销了，保险公司就不再赔付，只能对其报销差额部分进行适当补偿。

    这让李先生感到不解，为什么我出了双份的钱却不能得到双份赔偿？

                              [当事人看法]

李先生：保险公司的做法不合理

    李先生说：“社保是国家强制性的医疗保险制度，其保险费用由用人单位和职工共同缴纳，职工缴费率一般为职工本人工作收入的2%。由此可见，社保为我支付的医疗费，实际上就是我自己花钱单位交钱买来的待遇，是我在履行了相应的交费义务后享有的权利。”

    如果对于享受社保的就不再理赔，推销员在推销保险时为什么不明确告知？保险合同为什么不将此写入条款呢？如果只能用一种保险赔付，保险公司就不该给已入社保的人再推销重复保险，让投保人白白搭进保险费。保险公司既然同意投保人重复投保，就应该进行重复赔付。

保险公司如是说

    面对李先生的质问，保险公司给予答复：“保险最基本的原则之一就是补偿原则，不能因保险而获得额外的利益，对被保险人的医疗费进行赔付时，将以实际医疗费用支出为最高赔付限额。假使投保人在多家保险公司同时投保，理赔时他们能得到的总赔付也不会超过实际医疗费用，最多只能获得100%的赔付，不允许被保险人因生病、住院而获益。社保已经付了，保险公司就不能再进行赔付。”

    从提出理赔申请之日起，李先生就与保险公司之间展开了一场拉锯战，保险公司拒绝赔付李先生医疗费的同时也拒绝向李先生出具拒赔付通知书，与保险公司交涉两年未果的李先生一纸诉状将保险公司诉至法院。

                                 [说法]

    受理该案的法官认为，李先生与保险公司之间的保险合同系有效合同，依法应受法律保护，保险公司应依照其与李先生签定的保险合同履行其保险义务。虽然李先生参与了社会医疗保险，但其享受的社保是国家强制性保险，被保险人在社会保险中也同样支出了保险费，而李先生与保险公司是商业保险，保险公司不能以李先生享受了社保中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其保险责任。法规的效力高于行业惯例。因此，如果李先生这份保险合同条款中没有明确说明“已从其他部分获得补偿”属责任免除，保险公司就不能拒付。更何况无论是国家还是当事人之间，都没有规定或约定禁止重复保险。保险公司对李先生支出的社保部分的费用，仍应当按保险合同的约定承担赔付责任。

    法官同时讲到，为避免类似事件发生，保险公司应当改进保险条款，书面明确告知投保人保险的理赔原则和要求，并正确区分有社保和没有社保两类不同客户的不同需求，正确引导消费，完善服务，不断提高经营管理水平。在现有保险法对于医疗保险没有明确规定的情况下，双方签定的协议无疑最具法律约束力。

    据悉，林州法院开庭审理该案当日，保险公司与李先生达成赔付协议，李先生也于当日向法院提出撤诉请求。